RESTAURANTS & BARS食物アレルギーをお持ちの方へ

食物アレルギー対応メニュー事前お伺い

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食物アレルギーをお持ちの方へ

これまでに食物アレルギーによって引き起こされたことのある誘発症状にチェックをお願いいたします。
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アレルギーをお持ちの方のお名前※
年齢※
性別※	男女
ご利用日（予定）※	～
ご利用レストラン※	日本料理　有栖川ダイニング&バー　キーウエストテラスレストラン　サントロペ未定
ショック呼吸困難顔面紅潮掻痒感食物依存性運動誘発アナフィラキシー咳き込み嘔吐・頭痛じんましん下痢その他
アレルゲンとして除去が必要な食品名にチェックをお願いいたします。
卵小麦そばエビ牛乳ピーナッツ（落花生）カニその他
レストランへのご要望

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